Klaim Asuransi Kesehatan Kerap Hadapi Kendala, Dewan Penasihat Medis Bisa Jadi Jembatan Penyeimbang

Liputan6.com, Jakarta - Setiap keputusan klaim asuransi kesehatan harus didasarkan pada pertimbangan medis yang objektif, profesional, dan dapat dipertanggungjawabkan. Keputusan yang bersifat administratif atau finansial semata tidak lagi dapat dibenarkan dalam tata kelola industri yang sehat dan berkeadilan.

Belakangan, dunia asuransi kesehatan Indonesia dihadapkan dengan melonjaknya biaya layanan kesehatan dan meningkatnya frekuensi penolakan klaim. Untuk itu, Perhimpunan Dokter Pembiayaan Jaminan Sosial dan Perasuransian Indonesia (PERDOKJASI) mengingatkan pentingnya penguatan ekosistem asuransi kesehatan.

Lewat sebuah forum diskusi, perhimpunan ini juga turut merespons adanya Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 36 Tahun 2025 (POJK 36/2025) yang mengamanatkan penguatan tata kelola berbasis ilmiah, termasuk fungsi Dewan Penasihat Medis (DPM).

Ketua Pengurus Pusat PERDOKJASI, Marsma TNI (Purn). DR. dr. Wawan Mulyawan, mengungkapkan bahwa praktik keputusan klaim saat ini masih menghadapi tantangan besar. Variabilitas penilaian medis antar pihak, potensi kecurangan, serta tekanan inflasi biaya medis yang tidak terkendali, menciptakan ketidakpastian dan ketidakadilan bagi peserta.

"Publik sering kali menerima keputusan klaim ditolak tanpa penjelasan medis yang memadai. Ini memicu kekecewaan dan menurunkan kepercayaan. Di sisi lain, industri juga terbebani oleh klaim yang tidak terkendali,” kata Wawan dalam diskusi dan temu media di Jakarta, Kamis (16/4/2026).

“Perlindungan peserta dan keberlanjutan industri adalah dua sisi mata uang yang tidak dapat dipisahkan. DPM hadir untuk menjadi jembatan dan penjamin keseimbangan itu," tambahnya.

Dalam kesempatan yang sama, Direktur Eksekutif DPM PERDOKJASI, Dr. Dian Budiani, MBA., FLMI menjelaskan bahwa Dewan Penasihat Medis adalah unit independen yang memiliki tugas sebagai berikut:

• Memberikan pertimbangan medis objektif dalam proses penjaminan kesehatan
• Memastikan setiap keputusan klaim didasarkan pada bukti ilmiah dan standar praktik kedokteran yang berlaku.

Dewan Penasihat Medis adalah ruang deliberasi profesional berbasis ilmu kedokteran, bukan sekadar komite administratif. Fungsi utamanya adalah memastikan setiap keputusan underwriting, pengelolaan klaim, dan manajemen risiko berpijak pada prinsip evidence-based medicine, clinical appropriateness, dan keadilan (fairness).

"DPM memastikan bahwa ketika sebuah klaim diproses, keputusannya didasarkan pada kebutuhan medis yang objektif, bukan pada interpretasi polis yang sempit atau tekanan finansial semata. Dengan mekanisme ini, peserta mendapatkan haknya secara adil dan tepat waktu, sementara industri terhindar dari pembayaran klaim yang tidak semestinya. Keputusan medis yang tegak adalah fondasi kepercayaan publik," ujar Dian.

Sekretaris Dewan Penasihat Majelis Pengembangan Profesi Kedokteran - Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia (MPPK – PB IDI), Dr. Dyah Agustina Waluyo menambahkan bahwa keterlibatan profesi medis dalam tata kelola asuransi merupakan keniscayaan.

"Tidak ada seorang pun yang lebih kompeten untuk menilai apakah suatu tindakan medis itu perlu, tepat, dan sesuai standar, selain sesama profesional medis. DPM memberikan legitimasi profesi tersebut dalam ekosistem asuransi."

Sementara itu, perwakilan dari Dewan Pengurus Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), Dr. Rista Qatrini Manurung, SH., MM., LLM., M.Kn. menyatakan dukungan penuh terhadap penguatan peran DPM.

"Bagi industri, DPM adalah mitra kredibel yang membantu kami mengambil keputusan yang lebih adil, transparan, dan berbasis bukti. Hal ini pada akhirnya akan menciptakan ekosistem asuransi kesehatan yang lebih sehat dan berkelanjutan bagi semua pihak," jelasnya.

Dengan hadirnya DPM sebagai mekanisme yang independen dan profesional, pihak Wawan mengajak seluruh pemangku kepentingan—dari regulator, industri, penyedia layanan kesehatan, hingga masyarakat—untuk bersama-sama mengawal implementasi POJK 36/2025.

“Kualitas keputusan medis akan menentukan keadilan sistem, dan keadilan sistem pada akhirnya akan menentukan kepercayaan publik terhadap asuransi kesehatan di Indonesia,” tutup Wawan.