Aturan Peserta Asuransi Wajib Bayar 10% Biaya Berobat Ditunda

Liputan6.com, Jakarta - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) tengah menyiapkan regulasi baru dalam bentuk Peraturan OJK (POJK) untuk memperkuat ekosistem asuransi kesehatan di Indonesia. Langkah ini merupakan tindak lanjut dari Rapat Kerja Komisi XI DPR RI bersama OJK yang digelar pada 30 Juni 2025 di Jakarta.

POJK ini dirancang sebagai payung hukum yang lebih komprehensif dan kuat dibanding aturan sebelumnya. Plt. Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan dan Komunikasi OJK, M. Ismail Riyadi, menjelaskan bahwa regulasi baru tersebut akan dibahas bersama DPR sebelum diimplementasikan.

"POJK ini diharapkan dapat memperkuat tata kelola dan prinsip kehati-hatian dalam penyelenggaraan produk asuransi kesehatan, sekaligus memberikan perlindungan yang lebih baik kepada seluruh pihak yang terlibat," ujar Ismail dalam keterangan tertulis, jumat (4/7/2025).

Sebagai konsekuensi dari penyusunan POJK ini, penerapan Surat Edaran OJK Nomor 7 Tahun 2025 (SEOJK 7/2025) yang sedianya mulai berlaku pada 1 Januari 2026, ditunda. Ketentuan-ketentuan dalam SEOJK tersebut nantinya akan dimasukkan dan disesuaikan dalam regulasi POJK yang sedang disusun.

Seperti diketahui, salah satu aturan dalam SEOJK 7/2025 adalah penerapan pembagian risiko (co-payment) berupa porsi pembiayaan kesehatan yang menjadi tanggung jawab Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim rawat jalan atau rawat inap di fasilitas kesehatan, dengan batas maksimum sebesar:

i.      Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah) per pengajuan klaim rawat jalan;

ii.     Rp3.000.000,00 (tiga juta rupiah) per pengajuan klaim rawat inap.

Melalui aturan baru ini, OJK ingin memastikan ekosistem asuransi kesehatan berkembang secara adil dan berkelanjutan. Tidak hanya untuk perusahaan asuransi dan fasilitas kesehatan, tetapi juga memberikan manfaat nyata bagi masyarakat sebagai pemegang polis dan pihak tertanggung.

OJK menegaskan komitmennya untuk terus menjalin komunikasi dan koordinasi aktif dengan seluruh pemangku kepentingan, termasuk DPR, pelaku industri, dan publik. Tujuannya adalah menciptakan ekosistem asuransi kesehatan yang transparan, inklusif, dan terpercaya, sejalan dengan perlindungan konsumen dan stabilitas sektor jasa keuangan.

Sebelumnya, Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Surat Edaran Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Aturan ini akan berlaku mulai 1 Januari 2026 dan bertujuan memperkuat tata kelola serta perlindungan konsumen di industri asuransi kesehatan.

Langkah ini diambil OJK sebagai respons atas lonjakan inflasi medis yang terjadi secara global. Melalui aturan baru ini, OJK ingin mendorong efisiensi biaya layanan kesehatan jangka panjang serta memastikan layanan asuransi tetap terjangkau.

SEOJK 7/2025 mengatur lebih lanjut soal siapa saja yang bisa menyelenggarakan asuransi kesehatan, termasuk prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko. Aturan ini hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan komersial, dan tidak mencakup program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan.

Salah satu poin penting dalam aturan ini adalah kewajiban penerapan co-payment. Artinya, pemegang polis atau peserta asuransi harus menanggung setidaknya 10 persen dari total klaim yang diajukan.

Berikut batas maksimum biaya yang dibebankan:

• Rawat jalan: maksimal Rp300.000 per klaim
• Rawat inap: maksimal Rp3.000.000 per klaim

Langkah ini dimaksudkan agar peserta lebih bijak memanfaatkan layanan medis dan mendorong premi yang lebih terjangkau di masa mendatang.

Selain itu, aturan ini juga mendorong koordinasi manfaat (coordination of benefit) antara skema asuransi komersial dengan layanan JKN, jika peserta menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan.