BPJS Kesehatan Buka Suara soal Klaim Pneumonia tapi Dibayarnya ISPA

Secara keseluruhan, data BPJS Kesehatan per Juni 2023, dari 13,2 juta tagihan klaim, 0,6 persen di antaranya yang tercatat sebagai status klaim dispute. Angka ini terbilang relatif rendah dibandingkan dengan jumlah tagihan klaim yang sudah terbayarkan.

"Kami juga memastikan komunikasi antara rumah sakit dan BPJS Kesehatan setempat berjalan dengan baik," Agustian Fardianto melanjutkan.

"Dengan melibatkan peran Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB), kami juga berupaya menyelesaikan dispute klaim sesuai ketentuan yang berlaku."

BPJS Kesehatan juga menerapkan mekanisme pemberian Uang Muka Pelayanan Kesehatan kepada rumah sakit dan klinik utama untuk memperlancar arus kas keuangan fasilitas kesehatan (faskes).

Menurut Agustian Fardianto, hal ini dilakukan agar mitra fasilitas kesehatan bisa fokus meningkatkan mutu pelayanan kepada peserta yang semakin mudah, cepat, dan semua setara.

"Besaran uang muka tersebut disesuaikan dengan capaian indikator kepatuhan dan mutu layanan fasilitas kesehatan. Semakin baik layanan rumah sakit kepada peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), maka kesempatan mendapatkan uang muka akan semakin besar hingga 60 persen," terang Ardi.

Kebijakan Verifikasi Klaim BPJS Beda-beda

Dikonfirmasi terpisah, Kepala Biro Komunikasi dan Pelayanan Publik Kementerian Kesehatan (Kemenkes) RI Siti Nadia Tarmizi mengakui kebijakan BPJS Kesehatan untuk verifikasi klaim pneumonia dan ISPA berbeda-beda di tiap daerah.

"Dianggap diagnosisnya ISPA, bukan pneumonia. Karena misalnya enggak ada rontgen. Kan bayar klaim ISPA lebih murah dari pneumonia," terangnya melalui pesan singkat.

"Nah, ada juga yang rontgen, tapi dianggap ISPA. Sering ada beda kebijakan di tiap BPJS (daerah)."

Merespons laporan dispute klaim pneumonia dan ISPA, Budi Gunadi Sadikin juga sempat bertanya, sudah ada rontgennya belum? Kondisi pneumonia yang berarti sudah ada infeksi paru bisa terlihat lewat rontgen.

"Saya tanya, udah ada rontgennya belum? Kalau ada rontgen kan keliatan tuh infeksi paru atau enggak," lanjutnya.

Hubungi Dirut BPJS Kesehatan

Setelah dilakukan penelusuran, Menkes Budi Gunadi menilai kebijakan klaim pembayaran untuk ISPA dan pneumonia rupanya masih berbeda-beda di tiap daerah.

Ia pun menghubungi Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti agar dapat menyeragamkan kebijakan klaim pelayanan ISPA dan pneumonia di rumah sakit.

"BPJS kebijakannya masing-masing daerah bisa beda-beda. Ada daerah yang langsung dikasih, ada daerah yang pelit, mungkin ditahan (bayar klaimnya)," terang Budi Gunadi.

"Kemaren udah ngomong sama Pak Ali Ghufron juga supaya tatalaksana ISPA sama pneumonia ini di seragamin lah Pak, supaya rumah sakit enggak usah engkel-engkelan setiap bulannya tuh berantem nagihnya yang mana."