Liputan6.com, Jakarta - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Surat Edaran Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Aturan ini akan berlaku mulai 1 Januari 2026 dan bertujuan memperkuat tata kelola serta perlindungan konsumen di industri asuransi kesehatan.
Langkah ini diambil OJK sebagai respons atas lonjakan inflasi medis yang terjadi secara global. Melalui aturan baru ini, OJK ingin mendorong efisiensi biaya layanan kesehatan jangka panjang serta memastikan layanan asuransi tetap terjangkau.
Advertisement
Berlaku untuk Asuransi Komersial, Bukan JKN
SEOJK 7/2025 mengatur lebih lanjut soal siapa saja yang bisa menyelenggarakan asuransi kesehatan, termasuk prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko. Aturan ini hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan komersial, dan tidak mencakup program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan.
Co-Payment Wajib Minimal 10 Persen
Salah satu poin penting dalam aturan ini adalah kewajiban penerapan co-payment. Artinya, pemegang polis atau peserta asuransi harus menanggung setidaknya 10 persen dari total klaim yang diajukan.
Berikut batas maksimum biaya yang dibebankan:
- Rawat jalan: maksimal Rp300.000 per klaim
- Rawat inap: maksimal Rp3.000.000 per klaim
Langkah ini dimaksudkan agar peserta lebih bijak memanfaatkan layanan medis dan mendorong premi yang lebih terjangkau di masa mendatang.
Selain itu, aturan ini juga mendorong koordinasi manfaat (coordination of benefit) antara skema asuransi komersial dengan layanan JKN, jika peserta menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan.
Tenaga Ahli dan Sistem Digital Wajib Dimiliki Asuransi
Langkah ini dimaksudkan agar peserta lebih bijak memanfaatkan layanan medis dan mendorong premi yang lebih terjangkau di masa mendatang.
Selain itu, aturan ini juga mendorong koordinasi manfaat (coordination of benefit) antara skema asuransi komersial dengan layanan JKN, jika peserta menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan.Tenaga Ahli dan Sistem Digital Wajib Dimiliki Asuransi
Agar kualitas layanan meningkat, perusahaan asuransi diwajibkan memiliki:
- Tenaga ahli, termasuk dokter, untuk menilai tindakan medis
- Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board)
- Sistem digital yang terintegrasi dengan fasilitas kesehatan
Sistem ini mendukung proses evaluasi terhadap efektivitas layanan kesehatan yang diberikan melalui metode Utilization Review.
Penyesuaian Maksimal 31 Desember 2026
Untuk produk yang sudah berjalan saat aturan ditetapkan, maka tetap berlaku hingga masa pertanggungan berakhir. Namun, produk yang otomatis diperpanjang dan telah mendapat persetujuan atau dilaporkan ke OJK, wajib menyesuaikan paling lambat 31 Desember 2026.
OJK menyatakan akan terus memantau pelaksanaan aturan ini agar dapat memberikan manfaat optimal bagi industri maupun konsumen asuransi kesehatan.